Μηχανολόγος μηχανικός εξηγεί πώς η επιστήμη εξαλείφει τα «τραγικά ανθρώπινα λάθη»
- 2 ΜΑΡ 2023
Να διαλαλείται από όλους όσοι κρατούν κάποια θέση εξουσίας μέχρι τον πρωθυπουργό της χώρας ότι «όλα δείχνουν πως το δράμα οφείλεται, δυστυχώς, κυρίως σε τραγικό ανθρώπινο λάθος». Τη στιγμή μάλιστα που έχουν δει το φως της δημοσιότητας επίσημα έγγραφα, καταγγελίες και έρευνες, που καταδεικνύουν το μέγεθος του μακρόχρονου, άλυτου προβλήματος που ταλανίζει τον ελληνικό σιδηρόδρομο.
Συνεπώς, είναι αδιανόητα εξοργιστικό, κυνικό, δειλό, απάνθρωπο να συγκεντρώνεται όλο το φταίξιμο αποκλειστικά στο πρόσωπο ενός ανθρώπου, να βγαίνει προς τα έξω ότι «αυτός, ο σταθμάρχης φταίει», όταν το «ποιος φταίει» είναι ένας πολυπαραγοντικός συνδυασμός, που βαραίνει πρώτα και πάνω από όλα τους κρατικούς μηχανισμούς. Δεν υπάρχει τίποτα το τιμητικό, όπως είπε στο μήνυμά του ο Κυριακός Μητσοτάκης, στην παραίτηση του Υπουργού Υποδομών και Μεταφορών, Κώστα Καραμανλή. Στην Ελλάδα, η παραίτηση ενός υπουργού μεταφράζεται όχι ως ανάληψη της «αντικειμενικής πολιτικής ευθύνης», αλλά ως αποποίηση ευθυνών – παραιτήθηκα, πέταξα τις ευθύνες από πάνω μου, ας πέσουν τώρα κάπου άλλου. Όλοι το ξέρουμε αυτό.
Με αφορμή τα Τέμπη, ένας μηχανολόγος μηχανικός, απόφοιτος του Εθνικού Μετσόβιου Πολυτεχνείου, έγραψε ένα μακροσκελές κείμενο στο Facebook εξηγώντας ουσιαστικά το προφανές: ότι δε νοείται στην εποχή της τεχνολογικής και επιστημονικής έκρηξης να αφήνουμε την ασφάλεια και τις τύχες εκατοντάδων ανθρώπων σε έναν και μόνο άνθρωπο, σε έναν υπάλληλο και μετά, να λέμε αυτός φταίει που έκανε λάθος.
Δηλαδή για να το πούμε πιο απλά θα ταξίδευες ξανά με αεροπλάνο αν γνώριζες ότι δεν υπάρχουν και δε λειτουργούν συστήματα ασφαλείας εν πτήσει, τα οποία θα μπορούσαν να αποτρέψουν λειτουργώντας προειδοποιητικά ακόμα και διορθωτικά, στο όποιο λάθος του πιλότου;
«Στην επιστήμη μου και στη δουλειά μου απαγορεύεται από τους κανονισμούς να καταγράψεις το “τραγικό ανθρώπινο λάθος” ως αιτία ενός σοβαρού γεγονότος και να ξεμπερδεύεις», ξεκινά την ανάρτησή του ο Γρήγορης Φαρμάκης και συνεχίζει, επιχειρηματολογώντας ουσιαστικά πάνω σε αυτό, στο ότι η αιτία δεν είναι το ανθρώπινο λάθος, αλλά τελικά ο αποδιοπομπαίος τράγος:
«Είσαι υποχρεωμένος να ρωτήσεις ξανά και ξανά, γιατί δεν απετράπη το λάθος, γιατί δεν είχε γίνει αυτό που θα απέτρεπε την πιθανότητα ανθρώπινου λάθους, κοκ. Και για κάθε μία απάντηση που επικαλείται μια αιτία να ξαναρωτάς επίμονα γιατί συνέβη αυτή η αιτία και η αιτία της αιτίας».
Εξηγεί ότι «υπάρχει μία τυπική επιστημονική μέθοδος που διδάσκεται στα πολυτεχνεία όλου του πλανήτη και είναι υποχρεωτική από τους κανονισμούς, ειδικά σε ό,τι έχει να κάνει με θέματα ασφάλειας ανθρώπων». Όπως αναφέρει: «Οι γιαπωνέζοι μηχανικοί που είναι πρακτικοί μέσα στην εξαιρετική απλότητα τους, λένε ότι πρέπει να ρωτήσεις πέντε φορές (“five why’s”), να σκάψεις δηλαδή τουλάχιστον πέντε επίπεδα πιο βαθειά κάθε μια αλυσίδα αιτιότητας που θα αναδύεται όσο ρωτάς, για να ανακαλύψεις τι πραγματικά φταίει. Λέγεται root cause analysis».
Φέρνει μάλιστα ένα παράδειγμα για να υπογραμμίσει ότι βάσει αυτής της μεθόδου διαπιστώθηκε ότι η αιτία για την πτώση των δύο αεροσκαφών της Boeing, 737 MAX, σε διάστημα μικρότερο των έξι μηνών, δεν ήταν το ανθρώπινο λάθος των πιλότων όπως είχε ειπωθεί αρχικά.
«Έτσι διαπιστώθηκε όταν έπεσαν τα δύο 737Max ότι η αιτία δεν ήταν το ανθρώπινο λάθος των πιλότων όπως ειπώθηκε αρχικά, ή μετά η δυσλειτουργία του συστήματος ευστάθειας, ή μετά “ανθρώπινο λάθος” των σχεδιαστών του συστήματος ευστάθειας, ή μετά “ανθρώπινο λάθος” των υπεύθυνων που βιάστηκαν να βγάλουν τα αεροπλάνα στον αέρα και πίεζαν τους σχεδιαστές να τελειώνουν κοκ. Κάθε ερώτηση οδηγούσε πιο βαθειά στις αλυσίδες της αιτιότητας μέχρι που έφτασαν στον Διευθύνοντα Σύμβουλο της Boeing και τις συνειδητές αποφάσεις του. Που δεν ήταν “ανθρώπινο λάθος”. Δεν παραιτήθηκε από ευθιξία. Οδηγήθηκε σε παραίτηση γιατί είχε ουσιαστική ευθύνη».
Για να καταλήξει και να κλείσει την ανάρτησή του με τα αυτονόητα (που δυστυχώς δεν είναι καθόλου αυτονόητα τελικά): «Εδώ, ενώ τα πτώματα των θυμάτων είναι ακόμα ζεστά και οι μηχανικοί – εμπειρογνώμονες δεν έχουν ξεκινήσει καν τη δουλειά τους, ειπώθηκε επισήμως και αρμοδίως ότι “όλα δείχνουν πως πρόκειται για τραγικό ανθρώπινο λάθος”. Το οποίο στην επιστήμη μου και στη δουλειά μου, έχει την ίδια διαπιστωτική αξία με το να πεις ότι φταίει η κακιά μας η μοίρα και το ριζικό μας, ή το ότι οι πλανήτες ήταν ανάδρομοι».
